Tuberculosis Pulmonar

Publicado en por El rector

                                       

 

                                    Tuberculosis Pulmonar

                                                 Revisión 24/8/2011

 

 Autor: Dr.Luis Ayala Ponce, Egresado de la Universidad Nacional Autonoma De Honduras ; Médico asistencial del Hospital Leonardo Martinez  ( Honduras), Instituto Hondureño de Seguridad Social (Honduras),amplia experiencia en la coordinación de programas de Salud Pública.

 

 

                                  Introducción

 

 Millones de personas en el mundo desde tiempos antiguos, han enfermado de tuberculosis, un alto porcentaje de ellas han muerto, con el descubrimiento por Robert Koch del mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch el 24 de Marzo de 1882, y por el cual ganó el premio Nobel en 1905, se marcaron las bases para el control de esta enfermedad, Pero aun con todos los esfuerzos hechos,sigue siendo un problema importante en la salud publica mundial, especialmente en los paises con altos indices de pobreza donde se producen, segun la OMS el 80% de los casos.

 

 

Definición:

 

 La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis. afecta mas los pulmones (tuberculosis pulmonar) y es la localización mas frecuente, pero tambien puede afectar el cerebro, huesos, intestino, riñones, meninges, ganglios linfáticos y otros organos y sistemas.

Es mucho menos frecuente la tuberculosis miliar, que significa que la enfermedad  se ha extendido vía hematogena (sangre) o vía linfática a otros organos del cuerpo o todo el organismo.

 

Epidemiología:

 

La tuberculosis es una pandemia mundial, de los 15 países con mas alta incidencia de tuberculosis 13 están en Africa, mientras que un tercio de los casos nuevos están en India y China.

 

Mas de 2,000 millones de personas en el mundo estan infectadas con el bacilo que causa la tuberculosis,es decir un tercio de la poblacion mundial,de estos el 10% desarrollarán la enfermedad en algun momento de su vida. los pacientes portadores del VIH tienen mayor riesgo de tuberculosis por que su sistema inmunológico está debilitado.

 

Se considera que una persona con tuberculosis activa no tratada infectará un promedio de 10 a 15 personas al año.

 

 Según la Organización Mundial De La Salud (OMS) en el 2009 hubo 9.4 millones de casos nuevos de tuberculosis, de los cuales murieron  1.7 millones de personas, lo que equivale  a 4,700 personas muertas por esta causa cada día, de ellas 380,000 tenían el VIH.

 

El 80% de casos nuevos se presentaron en 22 paises

    

 El modo de contagio es a traves de las gotitas que expulsa al toser y estornudar el paciente con tuberculosis pulmonar.

 

No todas las personas que son contagiadas con la bacteria desarrollan la enfermedad, por que esto depende del estado del sistema inmunologico (defensa) y nutricional de las personas asi como la presencia de otras condiciones como ser la infeccion por VIH.

Casi todas las personas en el mundo especialmente los que viven en países pobres ( mal llamados en vías de desarrollo por que muchos van mas bien en vías de subdesarrollo) son portadoras del mycobacterium tuberculosis pero no desarrollan la enfermedad por que no se han dado las condiciones de vulnerabilidad en su sistema inmunológico.

 

Patogenia:

 

Una persona sana puede ser contagiada con el mycobacterium tuberculosis presente en las secreciones de una persona enferma, que son  expulsadas durante el  estornudo o la tos. 

Los bacilos que llegan a los alveolos pulmonares son ingeridos por macrófagos pulmonares pero si no son contenidos entonces los bacilos se multiplican y lisan los macrófagos y se propagan a monocitos no activados. Alrededor de  2-4 semanas despues de la infección, la hipersensibilidad de tipo retardado destruye los macrofagos que contienen los bacilos en multiplicación y una respuesta activadora de macrófagos activa celulas capaces de matar los bacilos.

En la localización primaria y en los lugares de diseminación se forman granulomas tuberculosos, luego las lesiones pueden curar por fibrosis o proseguir su evolución. A pesar de la "curación", en el interior de los macrófagos y el material necrótico pueden persistir bacilos viables o en período de latencia durante meses o años y en una situación de inmunosupresión por cualquier causa pueden reactivarse, multiplicarse y desarrollar la enfermedad años despues. Las citocinas segregadas por los macrófagos alveolares contribuyen a las manifestaciones patológicas, la formación de granulomas y la muerte de las mycobacterias.

 

 

Etiología (causas)

 

La bacteria llamada Mycobacterium Tuberculosis (bacilo de KOCH) es la más frecuente, pero hay otros tipos como el mycobaterium bovis y otros que también pueden causar la enfermedad.

 

Manifestaciones Clínicas:

 

(Sintomas y signos)

 

El principal sintoma es la tós de mas de 15 días de duración, (al paciente con mas de 15 dias de tener tos le llaman sintomatico respiratorio) hay pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna inexplicable, mal estado general, disnea o sea dificultad para respirar.

 

Diagnóstico:

 

Se sospecha que un paciente tiene tuberculosis cuando tiene tos de mas de 15 dias de duración aunque hay muchas otras causas de este tipo de tos.

 

Se confirma el diagnostico mediante la visualizacion con microscopio de la bacteria en las secreciones pulmonares (esputo)  

 

Segun el numero de bacilos detectados por campo microscopico se clasifica al paciente en P1 (baja cantidad de bacilos por campo microscópico) P2 (intermedia) y P3 cuando es mucho mas abundante la cantidad de bacilos por campo por lo que las posibilidades de contagio a otras personas es mayor.

 

A veces el paciente no tiene tos o no produce esputo (secreciones broncopulmonares) por lo que el diagnóstico se puede hacer por radiografía.

 Algo mas complejo es el diagnóstico por cultivo de secreciones bronquiales obtenidas por broncoscopía. 

   

Prevención:

 

Las principales medidas preventivas son, la deteccion temprana y tratamiento oportuno de casos de tuberculosis, Esto se logra mediante la búsqueda de sintomaticos respiratorios, es decir todo paciente con tos de mas de quince días de duración, para hacerle la baciloscopía o examen de esputo (secrecion que sale cuando hay tos) en busca del bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis), el cual se tiñe con la coloracion de Ziehl Nieelsen, a esta prueba tambien se le llama BAAR de esputo por que el bacilo es: bacilo (B) ácido (A) alcohol (A) resistente (R).

Es necesario también, el examen de esputo a todos los convivientes o personas que han estado cerca del enfermo, en el ambiente laboral  social o familiar, por que tienen probabilidades de haber sido contagiadas. A las personas que han convivido con un paciente con tuberculosis, se dice que tienen combe positivo, término utilizado para identificar el riesgo. 

 

Como el tratamiento es de larga duración, hay una alta tasa de abandono del tratamiento por lo que el bacilo se vuelve resistente a las drogas o medicamentos utilizados. en estos casos el tratamiento es mas dificil y la tasa de mortalidad aumenta en los pacientes que abandonan el esquema inicial o que tienen una recaída en su enfermedad.

 

Está en aumento el número de casos de tuberculosis multiresistente a drogas (MDR) por sus siglas en inglés que consiste en que el mycobacterium es resistente a la rifampicina y la isoniazida; Y la tuberculosis extremadamente resistente a drogas (XDR) en la cual la bacteria es resistente a las dos drogas anteriores, a todas las fluoroquinolonas y al menos a una de las drogas inyectables de segunda linea ( kanamicina, capreomicina y amikacina).

 

Por eso la OMS ha implementado la estrategia TAES ( Tratamiento Acortado  Estrictamente Supervisado) para disminuir la tasa de abandono del tratamiento.

 

Por último, como medida preventiva general, es el mejoramiento de las condiciones de vida de las personas, pues es conocido que la desnutrición, el hacinamiento y la presencia de otras enfermedades, son factores que influyen en la epidemiología de esta enfermedad.

 

Tratamiento:

 

 Se siguen esquemas de tratamiento minimo de 6 meses de duración,dividido en fases, con múltiples medicamentos, generalmente las instituciones públicas de salud dan gratuitamente el tratamiento, pues es un problema de salud pública mundial.

No es recomendable la automedicación,pues esto solo complica la enfermedad.  

El esquema más frecuentemente utilizado, es el sugerido por la Organización Mundial De La Salud (OMS) y que ha sido implementado en la  mayoría de los países del mundo. consiste en administrar tratamiento durante 6 meses dividido en una primera etapa fase intensiva, que dura 10 semanas con isoniazida, etambutol, pirazinamida y rifampicina seguido de una segunda fase de mantenimiento con isoniazida y rifampicina durante 18 semanas.

Es necesario hacer baciloscopía de control a los 2, 5 y al terminar el tratamiento.

 

 Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES)

 

Este tratamiento acortado, estrictamente supervisado significa que el paciente recibirá los medicamentos durante 6 meses consecutivos y será estrictamente supervisado por el personal de salud a nivel local,antes el tratamiento duraba más tiempo e incluía medicamentos inyectables y vía oral.

 

      TAES/   Fase intensiva: duración 10 semanas (Lunes a Sábado)

  

 Droga                        Dosis / día                Presentación        Cantidad/día                Total

 

Rifampicina: :  600 mg. /día de Lun. a Sáb. Tab. 150 mg.    4   Comprimidos que            

Isoniazida:      300 mg / día de Lun. a Sáb   Tab. 75 mg.      contienen Rif, Isoniaz..       240

Etambutol       1,200 mg/día de Lun. a Sáb   Tab. 400 mg.    y pirazinamida y 3 compr.

Pirazinamida  1,600 mg/ día de Lun. a Sáb  Tab. 400 mg.    de etambutol.                    180

 

La rifampicina,isoniazida y pirazinamida vienen combinadas en una sola tableta por lo que el paciente toma en esta fase 4 tabletas conteniendo estos tres medicamentos y 3 tabletas de etambutol de 400 mg. así, el paciente toma vía oral 7 tabletas diarias el  Lunes, Martes, Miercoles,Jueves, Viernes y Sábado durante 10 semanas :

Si la baciloscopía de control es positiva a los 2 meses de iniciado el tratamiento la fase intensiva se prolonga un mes más.

 

 TAES/Fase de mantenimiento: duración 18 semanas, tres veces por semana (Lunes, Miercoles y Viernes)

 

Droga           Dosis oral diaria                 Presentación             Cantidad/día                     Total

                                                                                                              4

Rifampicina 600 mg.Lun,, Mi., y Viern.  comprim. 150 mg.    comprim. con Ison.(200 mg) 216

Isoniazida    800 mg. Lun,, Mi., y Viern.  comprim-  200 mg.  y rifampicina (150 mg)

 

La rifampicina y la isoniazida vienen combinadas en una sola tableta en  concentración de 150 y 200 mg. respectivamente , por lo que en esta fase el pàciente ingiere 4 tabletas diarias, tres veces por semana durante 18 semanas.  

 

 

Esquema de tratamiento para pacientes con tuberculosis que abandonaron el esquema inicial,o que presentan recaída en su enfermedad,ya sea pulmonar o extrapulmonar. 

 

Este esquema tiene dos Fases: I Fase con una Etapa intensiva de Lunes a Sábado, durante 13 semanas ( 3 meses) el paciente recibe 78 dosis de isoniazida,rifampicina,pirazinamida,etambutol y estreptomicina.(ver tabla 1).

 

 

I Fase: I Etapa intensiva: Lunes a Sábado durante 13 semanas.

 

Tabla 1

Medicamento   Dosis/día       Presentación       Cantidad/día        Total

 

Isoniazida         300 mg       comprimidos 75mg                 4            

Rifampicina      600 mg       comprimidos150 mg             4               192

Pirazinamida    1,600 mg   comprimidos 400 mg            4

Etambutol         1,200 mg   comprimidos 400 mg             3               144

Estreptomicina  1 gramo    Frasco inyectable 1 gramo  1                48  

 

Nota: La isoniazida,rifampicina y pirazinamida vienen combinadas, por lo que el paciente en esta etapa toma 7 comprimidos vía oral ( 4 comprimidos conteniendo rifampicina,pirazinamida e isoniazida, 3 etambutol comprimidos y 1 estreptomicina inyectable.)

 

I Fase: II Etapa intensiva:Lunes a Sábado durante 5 semanas.

En la segunda etapa intensiva de la primera fase el paciente recibe el mismo esquema de la I etapa intensiva de la I fase pero ya no recíbe estreptomicina y solo es por 30 días,ver tabla 2.

 

Tabla 2:

 

Medicamento   Dosis/día   Presentación  Cantidad/día     Total

 

Isoniazida       300 mg        comprim. 75 mg             4 

Rifampicina     600 mg        comprim. 150 mg          4               120

Pirazinamida  1,600 mg      comprim. 400 mg         4 

Etambutol       1,200 mg     comprim. 400 mg           3               90

 


II Fase Intermitente:

 

Comienza, inmediatamente después de terminar la I fase y el paciente recibe medicamentos tres veces a la semana, (Lunes, Miercoles y Viernes) durante 5 meses (22 semanas) haciendo un total de 66 dosis; ver tabla 3

 

 

 

  

Tabla 3

 

II fase intermitente

 

 Medicamentos  Dosis/día   Presentación     Cantidad/día  Total

Isoniazida                 800 mg           Hay comprim.con

Rifampicina               600 mg           (rifampic. 150mg+ isoniaz.(200 mg)         4           264

Etambutol                 2 gramos          comprimidos 400 mg                               5           330 

 

Estos esquemas de tratamiento antituberculoso están diseñados para adultos, en niños se calculan en base a kilo de peso y el tratamiento debe ser dirigido por el pediatra o el neumólogo.

No hay que olvidár que, además del tratamiento con medicamentos es necesario la adecuada alimentación, y aporte de vitaminas al paciente, así como, el apoyo psicológico para garantizar el cumplimiento de las pautas de tratamiento y disminuir las probabilidades de abandono del mismo. Manejar el entorno laboral,familiar y social del paciente es imperativo, por que por falta de conocimiento de la enfermedad,el paciente es estigmatizado y sometido a veces a condiciones de aislamiento social y físico, en su trabajo,su familia y su entorno social, que recuerdan lo que sucedía en tiempos antiguos con los pacientes que tenían Lepra.

 

   

Conclusión:

 

La Organización Mundial De La Salud se ha propuesto como objetivo para el 2015, la reducción en un 50% de los casos y muertes por tuberculosis en relación a los datos de 1990, para esa meta están definidas las estrategias y  

Son necesarios los esfuerzos de todas las instituciones de salud del mundo y la participacion de las personas y los gobiernos para desarrollar las actividades y estrategias diseñadas por la OMS para lograr las metas de disminución de las tasas de morbimortalidad de la tuberculosis en todo el mundo. 

 

  

 

 

Bibliografía: Principios De Medicina Interna De Harrison

                     OMS publicaciónes en Website

                      Wikipedia

                      Manual de control de Tuberculosis USAID/Honduras.

               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

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